Articulations temporo-mandibulaires des enfants

Par Antonio Patti

Première partie

La simple classification d’Angle ne peut plus suffire pour définir une malocclusion; en effet, dans sa « doctrine pure », la classe occlusale et squelettique sont confondues.

Le diagnostic et le plan de traitement découlent des seuls rapports occlusaux. Or nous savons aujourd’hui que la même malocclusion peut exister avec des rapports squelettiques très différents.

La classification squelettique est, elle aussi, insuffisante.

Il faut donc tenir compte des autres composantes de l’appareil stomatognathique : les systèmes neuro-musculaire, articulaire et postural.

C’est pour cela que je propose, depuis quelques années, une classification articulaire : classes I, II, III articulaires.

Cette classification tient compte de la relation du complexe condyle-disque-éminence avec l’occlusion dentaire (OIM). Il ne peut y avoir de relation occlusale stable en relation avec une articulation temporo-mandibulaire instable.

Partir d’une OIM qui n’est pas en harmonie avec les autres éléments du système manducateur peut vouloir dire un échec ou une récidive à terme, de notre traitement orthodontique ou orthopédique.

L’OIM ne peut en aucun cas être considérée comme une position de référence, car elle peut s’effectuer en position forcée à la suite de contraintes et de défauts occlusaux d’engrènement.

Si elle s’accomplit avec un déséquilibre musculaire, elle peut créer des contraintes sur les tissus intra-articulaires (dérangements internes). D’autre part elle prend en compte les pertes de Dimension Verticale (DV) aussi bien articulaire (Dimension verticale intra-articulaire DVIA), suite à une luxation discale, qu’occlusal (perte de DVO) ; sachant que la première aura une répercussion sur la deuxième et vice-versa.

Cela veut dire qu’avant de commencer tout traitement orthodontique, orthopédique ou chirurgical, il est important de rechercher une relation Centrée Physiologique qui doit être indépendante des rapports dentaires et qui sera une relation cranio-mandibulaire. Cette relation peut être trouvée cliniquement en gui-dant la mandibule vers le haut et l’avant, en lui faisant effectuer un mouvement de rotation pure à condition que la musculature soit bien relâchée et qu’il n’y ai pas de problème intra-articulaire ; sans quoi la Relation Centrée ne sera pas reproductible à cause de l’instabilité des tissus intra-articulaires ; elle est nommée, par Slavicek et Cardonnet, Relation Centrée du jour ou pathologique.

En orthopédie dento-faciale, nous devons tenir compte de ces considérations articulaires, car, en présence d’une luxation discale, traiter l’occlusion, sans s’occuper de l’ATM au préalable, peut vouloir dire stabiliser cette position pathologique intra-articulaire avec son évolution progressive et augmenter, de manière importante, les risques de récidive.

La classification articulaire

Le condyle est en classe I articulaire quand il est :
– dans une position concentrique dans la cavité glénoïde (position 4/7 de Gelb déterminée sur tomographie ou IRM),
– avec une bonne coaptation condylo-discale face à l’éminence temporale,
– sans compression de la zone bilaminaire,
– les ligaments non étirés,
– les ptérygoïdiens en normotonie.

Cliniquement, nous pouvons vérifier cette position par un examen complet des ATM :
– l’examen cinématique (ouverture et latéralités) :

• ouverture d’amplitude normale entre 45 et 55 mm,
• trajet rectiligne, sans claquement, sans ressaut, sans déflexion, sans douleur,
• les latéralités doivent se réaliser sans douleur, sans claquement et d’amplitude égale à 1/4 de l’ouverture.

– la palpation de l’ATM dans les zones rétrocondylienne, endo-auriculaire et latérale doit être négative,
– l’auscultation doit être, elle aussi, négative (pas de bruit),
– les tests posturaux doivent être normaux.

Cette classe I articulaire peut être intégrée aussi bien dans une classe I, une classe II ou une classe III dentaire. Cette situation ne nuit pas à notre traitement orthodontique.