Résorptions radiculaires en cours de traitement orthodontique : dépister, prévenir, gérer

La résorption radiculaire apicale externe (RRAE) est l’un des principaux effets indésirables du traitement orthodontique. À l’échelle histologique, elle accompagne la grande majorité des déplacements dentaires, mais son incidence radiologique reste le plus souvent modérée et les formes sévères sont rares.

L’enjeu clinique est de la repérer assez tôt pour adapter la mécanique. Cet article reprend les repères de diagnostic, les facteurs de risque, la conduite à tenir et le suivi, d’après les revues systématiques, les recommandations de pratique clinique et les publications françaises sur le sujet.

Qu’est-ce qu’une résorption radiculaire orthodontique et à quelle fréquence survient-elle ?

La résorption radiculaire apicale externe d’origine orthodontique est une perte de cément et de dentine à l’apex, déclenchée par la réaction inflammatoire que provoquent les forces appliquées sur le ligament parodontal.

Plus de 90 % des dents déplacées présentent une résorption à l’examen histologique. En radiologie, 48 à 66 % des dents traitées montrent une résorption légère à modérée (moins de 2,5 mm). Seules 1 à 5 % des dents déplacées subissent une résorption sévère, définie par une perte d’au moins 4 mm ou de plus d’un tiers de la longueur radiculaire initiale.

La longueur radiculaire perdue ne se reconstitue pas, même si les lacunes de résorption se réparent au moins en partie après l’arrêt des forces.

Comment dépister et classer une résorption radiculaire ?

Le dépistage repose sur l’imagerie. La classification de Levander et Malmgren permet de quantifier la perte de longueur radiculaire. Largement utilisée sur les radiographies bidimensionnelles, elle comporte cinq grades, aussi appelés scores, de l’absence de résorption (grade 0) à la perte de plus d’un tiers de la longueur radiculaire (grade 4).

L’orthopantomogramme est couramment utilisé, mais la superposition des structures osseuses limite la lecture de la région incisive. Lorsque la forme et la longueur des racines ne sont pas lisibles, il est conseillé de le compléter par une radiographie rétroalvéolaire. L’imagerie tridimensionnelle (CBCT) est la plus efficace pour détecter et évaluer précisément l’atteinte radiculaire.

En pratique, le premier contrôle radiographique se fait 6 à 9 mois après le début du traitement par appareil fixe. Une résorption déjà visible à ce stade est associée à une résorption plus marquée en fin de traitement. Ce contrôle est particulièrement utile en cas d’extractions et se compare au cliché initial.

Quelles dents et quels patients sont les plus exposés ?

Les incisives maxillaires sont les dents le plus souvent citées comme exposées, d’après une revue portant sur les classes II division 1. Rien ne démontre que l’incisive centrale soit plus sensible que l’incisive latérale.

Les facteurs associés à la résorption sont multiples :

• Facteurs mécaniques : intensité et continuité des forces, forces d’intrusion, extraction de prémolaires, durée du traitement ;
• Facteurs fonctionnels : dysfonction linguale (déglutition atypique, pulsion linguale), ventilation buccale, onychophagie, succion ;
• Facteurs anatomiques : racines atypiques (émoussées, en pipette), résorptions déjà présentes avant le traitement ;
• Facteurs généraux : pathologies systémiques (troubles immuno-inflammatoires ou du métabolisme calcique), allergie, asthme ;
• Sans lien démontré : l’âge, le sexe, la séquence d’arcs, la prescription des brackets et l’auto-ligature.

À distinguer de la résorption induite par le traitement : une dent incluse peut résorber les racines des dents adjacentes avant toute mise en place d’appareil. La canine, dent le plus souvent incluse hors dents de sagesse, atteint en particulier la racine de l’incisive latérale. Cette résorption par contact, comme les résorptions cervicales ou internes, relève d’un autre mécanisme. Elle se recherche sur le bilan radiologique initial et avec un CBCT lorsque la position de la dent le justifie (voir le traitement préventif de l’inclusion de la canine maxillaire).

Comment limiter le risque en cours de traitement ?

Le risque se limite en informant le patient avant de commencer et en privilégiant des forces légères, notamment lors de certains mouvements plus à risque comme l’intrusion des incisives. Aucune mesure ne supprime le risque.

• Information préalable : informer le patient du risque de résorption avant le traitement et recueillir son consentement éclairé, en particulier lorsque des extractions sont prévues. La résorption est en principe considérée comme un aléa thérapeutique, mais un défaut d’information peut engager la responsabilité du praticien ;
• Forces légères : elles sont à privilégier pour l’intrusion des incisives, la maîtrise du système de forces relevant de la biomécanique orthodontique ;
• Extractions : l’extraction de prémolaires serait un prédicteur indépendant de la sévérité, ce que la décision d’extraire, détaillée dans l’article sur les extractions en orthodontie, doit intégrer. Le lien avec l’amplitude du déplacement apical n’est pas établi.

Les aligneurs exposent-ils moins aux résorptions radiculaires ?

Les méta-analyses comparatives retrouvent moins de résorption apicale avec les aligneurs qu’avec les appareils multi-attaches, en particulier aux incisives. La différence moyenne est de l’ordre de 0,5 mm dans la plus récente, pour une portée clinique incertaine. Les aligneurs n’écartent donc pas le risque, d’autant que les recommandations de prise en charge ont été établies pour les traitements multi-attaches. La technique est détaillée dans l’article sur les aligneurs de A à Z.

Que faire lorsqu’une résorption est découverte en cours de traitement ?

Dès qu’une perte de 2 mm ou plus est détectée, il faut réévaluer les objectifs et le plan de traitement avec le patient. Si le traitement se poursuit, une pause de 3 mois avec un appareil passif est à envisager. Ces étapes reprennent la recommandation de pratique clinique de l’Association néerlandaise des orthodontistes de 2020, établie pour les traitements multi-attaches.

• Informer le patient (et les parents) et discuter des conséquences, de ses attentes et des objectifs de traitement ;
• Mettre en balance la poursuite ou l’arrêt : certaines malocclusions peuvent nécessiter une poursuite du traitement. L’attente esthétique du patient entre aussi en compte ;
• Marquer une pause de 3 mois avec un appareil passif si le traitement se poursuit. Une étude rapporte une perte de longueur radiculaire de 0,4 mm après une interruption de 3 mois contre 1,5 mm en cas de poursuite immédiate, mais sa méthodologie est jugée peu claire ;
• Limiter la charge sur les dents atteintes : éviter de déplacer les dents atteintes lorsque le traitement continue et envisager d’éviter toute charge supplémentaire sur celles qui présentent une résorption sévère ;
• Recontrôler par un nouveau cliché 6 mois après la reprise des forces sur les dents atteintes ;
• Envisager l’arrêt du traitement actif en cas de résorption sévère généralisée.

Quel suivi et quel pronostic après la dépose de l’appareil ?

Le suivi consiste à maintenir une contention passive et à surveiller le parodonte, le pronostic dépendant de la longueur radiculaire restante et du support parodontal. Les données indiquent que la résorption s’arrête après la dépose de l’appareil.

• Contention : suivre le protocole habituel en veillant à ce que les dispositifs restent passifs, y compris après la fin des contrôles chez l’orthodontiste. Un mouvement induit par une contention active sur une dent atteinte est à éviter, comme le détaille l’article sur la contention orthodontique ;
• Dysfonction linguale : très souvent retrouvée en cas de résorption, elle est à dépister et à prendre en charge par une rééducation fonctionnelle, afin de limiter les forces parasites sur des dents au support réduit ;
• Pronostic : 3 mm de résorption radiculaire équivalent à environ 1 mm de perte d’attache parodontale. Une longueur radiculaire résiduelle inférieure à 10 mm peut s’accompagner d’une mobilité supérieure à la normale, qui peut augmenter avec le temps. Dans les séries de cas suivies de 5 à 25 ans, aucune dent atteinte n’a été perdue, mais le pronostic se dégrade en cas de perte osseuse d’origine parodontale ;
• Coordination : informer le chirurgien-dentiste traitant des dents atteintes et organiser un dépistage parodontal périodique.

Pour aller plus loin

• Téléradiographie de profil : fondamentaux et applications
• Dents incluses en orthodontie : diagnostic et traitement
• Comment éviter les récidives d’un traitement orthodontique ?

Questions fréquentes sur les résorptions radiculaires en orthodontie

Quelle est la fréquence des résorptions radiculaires sévères en orthodontie ?

Les résorptions sévères, c’est-à-dire d’au moins 4 mm ou de plus d’un tiers de la longueur radiculaire initiale, concernent 1 à 5 % des dents déplacées. Les résorptions légères à modérées sont beaucoup plus fréquentes : elles touchent 48 à 66 % des dents traitées.

À quel moment contrôler les racines en cours de traitement ?

Le premier contrôle radiographique se fait habituellement 6 à 9 mois après le début du traitement par appareil fixe, en particulier en cas d’extractions. Une résorption déjà visible à ce stade est associée à une résorption plus marquée en fin de traitement.

Faut-il faire une pause lorsqu’une résorption apparaît ?

Si le traitement se poursuit, une pause de 3 mois avec un appareil passif est à envisager après réévaluation du plan de traitement avec le patient. Une étude rapporte une perte de longueur radiculaire de 0,4 mm après la pause contre 1,5 mm sans interruption, mais sa méthodologie est jugée peu claire.

Les aligneurs provoquent-ils moins de résorption que les multi-attaches ?

Les méta-analyses comparatives retrouvent moins de résorption apicale avec les aligneurs, en particulier aux incisives. La différence moyenne est de l’ordre de 0,5 mm dans la plus récente, pour une portée clinique incertaine. Le risque n’est donc pas écarté.

La résorption continue-t-elle après la dépose de l’appareil ?

Non, les données indiquent qu’elle s’arrête après la dépose de l’appareil. Sur une dent atteinte, un mouvement induit par une contention active est à éviter : les dispositifs de contention doivent rester passifs.

Une dent dont la racine est raccourcie reste-t-elle fonctionnelle ?

Dans les séries de cas suivies de 5 à 25 ans, aucune dent atteinte n’a été perdue. La mobilité peut toutefois augmenter lorsque la longueur radiculaire résiduelle est inférieure à 10 mm. Le pronostic se dégrade en cas de perte osseuse d’origine parodontale.